Cómo dirigirse al Juzgado en caso de los trastornos médicos más frecuentes
Desde principios de mayo participo en charlas de divulgación sobre lo que puede hacer una persona cuando tiene problemas médicos que la ley protege. Los profesionales del despacho de abogados Curto y López cuentan la parte jurídica y yo, la parte médica.
Hacemos las charlas en Radio Popular de Reus (COPE Tarragona), que emite para la provincia, los martes un poco después de la una de la tarde. Pero puede recuperar las que ya han salido en los podcast del programa, que están colgados en su página de internet.
Hasta ahora hemos hablado de:
A. 9 de mayo: Fibromialgia y cómo puede influir en la capacidad para trabajar.
B. 16 de mayo: Incapacidad laboral permanente. Hay que empezar a preparar el expediente cuando uno imagina que no podrá volver a ejercer su profesión.
C. 23 de mayo: Reclamaciones por accidente de tráfico. Qué hacer desde el primer momento.
D. 30 de mayo: Negligencias médicas. Cómo aclarar si lo ha sido o no y cómo actuar en cada caso.
E. 6 de junio: Discapacidad (lo que antes llamaban minusvalía). Su reconocimiento legal tiene ventaja para la persona.
F. 13 de junio: Dependencia. Como antes, su reconocimiento legal facilita un poco la vida a la persona afectada y su familia.
G. 20 de junio: Fotadas cervicales. Desde la reforma legal, conseguir una compensación por esa secuela se ha hecho más difícil.
H. 27 de junio: Lesiones agravadas por accidentes laborales. Cómo evaluar las consecuencias de un accidente laboral si ya se padecía una enfermedad en el área afectada.
Las charlas son cortas y siempre quedan detalles pendientes. Por eso habrá que volver, para completarlo. Así es que podemos hacer todavía muchos…
Trastornos psiquiátricos como efectos secundarios de los corticoides
Los glucocorticoides son fármacos muy usados y frecuentemente en tratamientos largos. Están indicados en muchos casos de asma, de trasplantes o de dolor agudo.
Sin embargo, los medicamentos que contienen corticoides pueden causar efectos adversos muy variados. Los textos médicos describen algunos de ellos, clasificándolos como muy frecuentes, frecuentes o poco frecuentes.
Lo que quiero comentar aquí es que en ocasiones la probabilidad de que aparezca un efecto adverso concreto es mucho mayor que la citada en los libros de texto o en el prospecto del medicamento. Éste es el caso de la aparición de un trastorno maníaco-depresivo tras recibir un fármaco que contenía corticoides.
Una persona recibió varias inyecciones de un analgésico-antiinflamatorio que contenía corticoides, al largo de casi tres semanas. Los últimos días de tratamiento empezó a encontrarse “perfectamente bien” y una semana después presentaba eufória excesiva, exaltación, excitabilidad, actividad anormal, … y en el Servicio de Urgencias de un hospital le diagnosticaron un episodio de hipomanía. Con el tiempo, la hipomanía derivó a depresión, pasando a ser un ‘trastorno bipolar’. Aún lo sufre, dos años después de recibir el fármaco.
Según el prospecto escrito y la ficha técnica del medicamento, la manía o la hipomanía después de la toma de corticoides son efectos secundarios muy raros: le ocurriría entre el uno por mil y el uno por ciento de los pacientes.
Sin embargo, según la bibliografía médica, sufrirán trastornos psiquiátricos entre el 5 y el 30% de las personas que reciban corticoides. “Las complicaciones psiquiátricas del tratamiento con corticosteroides no son raras y varían entre ansiedad clínicamente relevante e insomnio hasta trastornos psicóticos y del estado de ánimo graves, obnubilación y demencia.” (Psychiatry Clin Neurosci 2011).
Concretando más, cerca del 25% de los que los reciben sufrirán alteraciones psíquicas leves o moderadas y otro 5-6%, trastornos graves. Y la hipomanía y la manía están entre los efectos adversos psiquiátricos más comunes.
Estos trastornos psiquiátricos inducidos por corticoides suelen aparecer durante las primeras semanas de terapia. En muchos casos, desaparecen al interrumpir el tratamiento, pero en otros persisten.
Un par de datos finales para aumentar el grado de prudencia con el que deben prescribirse y vigilarse: el trastorno puede ocurrirle a personas sin antecedentes de enfermedad mental y pueden ocurrir aunque la persona haya recibido corticoides anteriormente sin efectos secundarios importantes.
Muerto durante la detención policial
La detención de una persona por los cuerpos de seguridad puede llevar a traumatismos o incluso a la muerte de la persona detenida. Dentro de su rareza, estos hechos son más frecuentes cuando ésta había estado alterando el orden. En algunos casos, el fallecimiento ocurre antes de que el detenido legue a la comisaría o al hospital.
En estas situaciones es imprescindible recoger toda la información relevante sobre los hechos, para aclarar lo sucedido a satisfacción de la justicia y sobre todo a la de los familiares del afectado.
Las muertes durante la detención (o reducción o contención; también llamadas muertes en custodia policial) no son anécdotas. Un cardiólogo revisó las noticias publicadas en los periódicos españoles sobre las muertes ocurridas en las primeras veinticuatro horas tras la detención policial y encontró sesenta muertes en los diez años estudiados, hasta enero de 2008. Y más de la mitad de las muertes habían ocurrido en los últimos tres. En su artículo concretó algunas datos, que sean siendo ciertas: 59 de los 60 fallecidos eran varones, la mayoría de 24 a 41 años de edad y ninguno con antecedentes de enfermedad cardiovascular.
Y aún parece que las cifras reales son mayores, según un comentario publicado por tres médicos forenses, que explicaban que no todos los fallecimientos terminaban publicados.2 Refirieron cuatro muertes durante la detención policial sólo en 2006 y en Cataluña, es decir un índice de 0,6 fallecidos por año por cada millón de habitantes. Es una aproximación muy simple, pero nos quita a unas 25 ó 30 muertes anuales durante la detención policial en España.
Los familiares suelen alegar que la causa principal del fallecimiento ha sido la violencia ejercida por el hueso profesional durante la detención. Sin embargo, pueden haber influenciados otras causas médicas, más difíciles de confirmar:
La utilización de procedimientos de inmovilización que dificultan la respiración del detenido. En orden creciente de agravación del riesgo se citan: esposarle con las manos en la espalda, colocarle esposado boca abajo, inmovilizarle contra el suelo con un rodilla en la espalda o en el pecho, inmovilizarle en el suelo con las muñecas esposadas y sujetas a los tobillos, con las rodillas flexionadas al máximo,
El consumo de drogas, como la cocaína, las anfetaminas o la metadona.
Las enfermedades psiquiátricas, principalmente el “delirio agitado”.
Las enfermedades cardíacas o respiratorias previas.
La propia situación de ansiedad, que libere bruscamente grandes cantidades de adrenalina en la sangre. Ésta a su vez puede facilitar la aparición de taquiarritmias mortales. La muerte sería más probable en las personas afectadas por ciertas enfermedades médicas, algunas intoxicaciones o determinadas características psíquicas.
Para evaluar estas muertes, el Instituto de Medicina Legal de Cataluña elaboró en 2007 una guía de actuación interna para su estudio médico forense. Es una guía tan apropiada para todos que, no siendo pública, merece que se reproduzca su esquema (tomado de Barbería et al.).
La actuación forense debe empezar por un estudio preliminar del caso, que incluye:
a) La análisis del lugar de los hechos y de las actuaciones de la persona antes de la detención. En especial, su estado de excitación (con actividad física constante o casi constante) o de agresividad, la falta de freno cuando los policías le comunican que van a detenerle, los tipos de resistencia ejercidos, los vestidos inapropiados, la sudoración abundante, …
b) El tipo de intervención policial: el uso de sustancias o de medios paralizantes (aerosoles o pistolas eléctricas tipo TASER®), el momento de abandono de la resistencia a la detención, la forma y la duración de la contención, el tipo de inmovilización aplicada, la posición en que se deja al detenido, …
c) La intervención médica en el caso: intervalo hasta su llegada, lugar y circunstancias de su actuación, medidas terapéuticas aplicadas, …
d) Los antecedentes médicos relevantes del fallecido: su consumo reciente y su consumo crónico de drogas, en especial de cocaína, sus antecedentes psiquiátricos, sus enfermedades cardíacas, su obesidad…
Cuanto antes figuren estas datos en el expediente del caso, antes tendrán todas las partes una base para entender qué ha ocurrido.
El segundo paso del estudio es la autopsia macroscópica, que realizarán dos médicos forenses y que permitirá legar a unas conclusiones provisionales.
El tercer paso es la realización de las pruebas complementarias necesarias, en especial las toxicológicas, histopatológicas y las de imagen.
Sin embargo, dado que los resultados de estas pruebas suelen tardar semanas en legar al Juzgado que las ha solicitado, parece imprescindible aportar a la causa los resultados de la autopsia macroscópica junto con sus conclusiones provisionales. Esto, junto a la información referida en el primer punto, permitirá a las
El positivo en cannabis puede no influir en la conducción
En Medicina no hay certezas
y a los Juzgados les gustaría tener completa seguridad…
Hace unas semanas, un conductor estuvo implicado en un accidente de tráfico, en el que afortunadamente nadie sufrió daños personales.
Los agentes le hicieron una prueba de determinación de varias drogas y medicamentos en saliva y dio positivo a cannabis, entre otras sustancias. La análisis de sangre confirmó la presencia de THC en su organismo, en concreto 52 nanogramos/mililitro de saliva.
Este resultado puede comportar una sanción por conducir bajo los efectos de la droga y, si la persona es conductora profesional, puede perder temporalmente su licencia.
Por eso es importante aclarar si este resultado positivo indica que conducía bajo los efectos de la droga.
En unas líneas quiero resumir mis argumentos para concluir que no, que los resultados de estas análisis no permiten inferir que su capacidad de conducción estaba afectada por el consumo de cannabis en el momento del accidente. En otro mensaje voy a discutir si las exploraciones que realizan los agentes en el lugar del suceso permiten realmente legar a esa conclusión, que el conductor conducía bajo los efectos de la droga.
Mis argumentos son que:
a) Los métodos analíticos son muy sensibles hoy en día: encontrar un nanogramo de producto en un mililitro de saliva es encontrar una parte en mil millones. Como el cannabis desaparece despacio del organismo, las análisis actuales pueden detectarlo en la saliva entre 3 y 8 días después del consumo.Incluso con un límite de detección diez mil veces superior, de 500 ng/mL puede detectarse THC en saliva 48 horas después de consumirlo.
b) No se ha demostrado una relación clara entre las concentraciones de can nbis en sangre de una persona y sus efectos clínicos.En particular, que empiece la calidad de las actividades que realice.
c) El propio laboratorio dio la concentración de THC, pero no indicó nada sobre el significado clínico del resultado.
Ya sé que las situaciones de las personas pueden ser mas complicadas que un positivo a THC: el conductor puede también dar positivo a alcohol oa medicamentos y tener un comportamiento más o menos alterado durante la exploración de la policía.
Trataremos de estas cuestiones en otros mensajes.
Una SQM iniciada por un colirio
La sensibilidad (o hipersensibilidad) química múltiple (SQM) es una enfermedad crónica que se manifiesta como crisis periódicas, añadidas a unos trastornos estables. Las crisis las provoca la exposición a algún compuesto químico a concentraciones muy bajas, a una sustancia que puede ser quotidiana y que el resto de las personas toleramos sin problemas. Publica una descripción de la enfermedad en 2005 en la revista científica Medicina Clínica y el artículo se puede descargar de esta página web.
La SQM no existe desde el nacimiento, sino que comienza con exposiciones a una o varias sustancias. Lo más fácil de identificar es la exposición a una alta dosis de un compuesto químico, por ejemplo a algún plaguicida, en la desinsectación de un edificio o de una zona comunitaria. Pero también puede iniciarla una exposición a dosis bajas de productos químicos, repetidas a lo largo de días o meses. Puede ocurrir con facilidad en locales poco ventilados, por ejemplo en los que cuentan con aire acondicionado con escasa recirculación de aire.
Y en algunos casos –o quizás son difíciles de identificar- las ocurre a personas que reciben un implante, como una prótesis, o incluso un medicamento, administrado a dosis probablemente por encima de las necesarias.
Veamos uno de estos casos, el de una paciente que comenzó a administrarse un colirio ciclopléjico (unas gotas en los ojos, para dilatar las pupilas) antes de una exploración ocular, siguiendo la hoja de instrucciones que le habían dado. Ella explica que en la sala de espera, poco antes de la exploración, empezó a encontrarse daño, pero que allí no la atendieron y tuvo que desplazarse por su cuenta hasta el Servicio de Urgencias del Hospital. “La paciente comienza con palpitaciones, nerviosismo y malestar general, que cursa en brotas tras la administración de ciclopléjico” “Actualmente, sensación de debilidad en brazos y camas.”
La enfermedad se agravó paulatinamente y en unos meses se le fueron desarrollando y concretando un síndrome de fatiga crónica (diagnosticado veintiún meses después de esa reacción adversa), una fibromialgia (otro mes después) y una SQM (otros cinco meses después).
La enferma había intentado reincorporarse a su trabajo, pero en pocas semanas necesitó una nueva baja, autorizada incluso por Inspección médica. Su estado clínico se agravó hasta necesitar una incapacidad permanente absoluta, pero hubo de conseguirla en el Tribunal superior de justicia.
¿La administración del colirio ciclopléjico había causado sus enfermedades? Probablemente sí, porque:
a) La paciente no las padecía antes de la instilación del colirio.
b) Sufrió toxicidad aguda muy poco después de empezar a administrárselo. El cuadro afectó al sistema nervioso central (SNC), probablemente un cuadro confusional.
c) La hoja de instrucciones para la aplicación del colirio no seguía las recomendaciones del prospecto. Se prescribieron demasiadas gotas y no se recomendó comprimir el conducto lagrimal para reducir la absorción. Porque los colirios entran en el organismo y se difunden por la sangre y ese ciclopléjico puede penetrar en el SNC.
c) Este colirio puede causar toxicidad local y general, según la bibliografía médica disponible. Mucha más que la descrita entonces en el prospecto del medicamento: más del 10% de los pacientes que lo reciben pueden sufrir mareos y descoordinación de los movimientos. Y se conocían otros cuadros confusionales por el fármaco.
e) La hoja de instrucciones no avisaba de los posibles efectos tóxicos. De haberlos conocido, la paciente podría haber detenido la instilación del colirio y reducido la toxicidad.
Pero es difícil demostrar la relación médica entre la afectación aguda del SNC y las tres enfermedades crónicas que se desarrollaron después: SFC, FM y SQM. Lo es porque las tres son enfermedades complejas y se conocen sólo en parte. Entre las diversas hipótesis para explicar sus mecanismos de aparición y perpetuación, la más probable implica diversas disfunciones del sistema nervioso central y en particular de sus neurotransmisores.
En contra de la relación de causalidad se alega que no hay publicaciones científicas que relacionen explícitamente la instilación del ciclopléjico con estas enfermedades. Pero esa ausencia no descarta la relación de causalidad, porque no todo lo que ocurre con los enfermos lo publican los facultativos y porque continuamente se descubren y se publican efectos tóxicos de un fármaco que antes no se habían descrito (es lo que ocurrió con el ciclopléjico después de los hechos que se discutían) ¿Es imprescindible esperar a que alguien es fármaco?
En resumen, es una situación excepcional y muy difícil de demostrar en el Juzgado, pero eso no la hace menos cierta.