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Des de principis de maig participo en xerrades de divulgació sobre el que pot fer una persona quan té problemes mèdics que la Llei protegeix. Els professionals del despatx d'advocats Curto i López expliquen la part jurídica i jo, la part mèdica.

Fem les xerrades a Radio Popular de Reus (COPE Tarragona), que emet per a la província, els dimarts una mica després de la una del migdia. Però podeu recuperar les que ja han sortit als podcast del programa, que estan penjats a la seva pàgina d'internet.

Fins ara hem parlat de:

A. 9 de maig: Fibromiàlgia i com pot influir en la capacitat per treballar.

B. 16 de maig: Incapacitat laboral permanent. Cal començar a preparar l'expedient quan un imagina que no podrà tornar a exercir la seva professió.

C. 23 de maig: Reclamacions per accident de trànsit. Què fer des del primer moment.

D. 30 de maig: Negligències mèdiques. Com aclarir si ho ha estat o no i com actuar en cada cas.

E. 6 de juny: Discapacitat (el que abans anomenaven minusvàlua). El seu reconeixement legal té avantatge per a la persona.

F. 13 de juny: Dependència. Com abans, el seu reconeixement legal facilita una mica la vida a la persona afectada i a la seva família.

G. 20 de juny: Fuetades cervicals. Des de la reforma legal, aconseguir una compensació per aquesta seqüela s'ha fet més difícil.

H. 27 de juny: Lesions agreujades per accidents laborals. Com cal avaluar les conseqüències d'un accident laboral si ja es patia una malaltia en l'àrea afectada.

Les xerrades són curtes i sempre queden detalls pendents. Per això caldrà tornar-hi, per completar-ho. Així és que podem fer encara molts programes...

Los glucocorticoides son fármacos muy usados y a menudo en tratamientos largos. Están indicados en muchos casos de asma, de trasplantes o de dolor agudo.

Sin embargo, los medicamentos que contienen corticoides pueden causar efectos adversos muy variados. Los textos médicos describen algunos de ellos, clasificándolos como muy frecuentes, frecuentes o poco frecuentes.

Lo que quiero comentar aquí es que en ocasiones la probabilidad de que aparezca un efecto adverso concreto es mucho mayor que la citada en los libros de texto o en el prospecto del medicamento. Este es el caso de la aparición de un trastorno maníaco-depresivo después de recibir un fármaco que contenía corticoides.

Una persona recibió varias inyecciones de un analgésico-antiinflamatorio que contenía corticoides, a lo largo de casi tres semanas. Los últimos días de tratamiento comenzó a encontrarse “perfectamente bien” y una semana después presentaba euforia excesiva, exaltación, excitabilidad, actividad anormal, … y en el Servicio de Urgencias de un hospital le diagnosticaron un episodio de hipomanía. Con el tiempo, la hipomanía derivó a depresión, pasando a ser un 'trastorno bipolar'. Aún lo sufre, dos años después de recibir el fármaco.

Según el prospecto escrito y la ficha técnica del medicamento, la manía o la hipomanía después de la toma de corticoides son efectos secundarios muy raros: le ocurrirían a entre el uno por mil y el uno por cien de los pacientes.

Sin embargo, según la bibliografía médica, sufrirán trastornos psiquiátricos entre el 5 y el 30 % de las personas que reciban corticoides. “Las complicaciones psiquiátricas del tratamiento con corticosteroides no son raras y varían entre ansiedad clínicamente relevante e insomnio hasta trastornos psicóticos y del estado de ánimo graves, obnubilación y demencia.” (Psychiatry Clin Neurosci 2011).

Concretando más, cerca del 25 % de los que los reciben sufrirán alteraciones psíquicas leves o moderadas y otro 5-6 %, trastornos graves. Y la hipomanía y la manía están entre los efectos adversos psiquiátricos más comunes.

Estos trastornos psiquiátricos inducidos por corticoides suelen aparecer durante las primeras semanas de terapia. En muchos casos, desaparecen al interrumpir el tratamiento, pero en otros persisten.

Un par de datos finales para aumentar el grado de prudencia con el que se deben prescribir y vigilar: el trastorno puede ocurrirle a personas sin antecedentes de enfermedad mental y pueden ocurrir aunque la persona haya recibido corticoides anteriormente sin efectos secundarios importantes.

La detención de una persona por los cuerpos de seguridad puede llevar a traumatismos o incluso a la muerte de la persona detenida. Dentro de su rareza, estos hechos son más frecuentes cuando esta había estado alterando el orden. En algunos casos, el fallecimiento ocurre antes de que el detenido llegue a la comisaría o al hospital.

En esas situaciones es imprescindible recoger toda la información relevante sobre los hechos, para aclarar lo sucedido a satisfacción de la justicia y sobre todo a la de los familiares del afectado.

Las muertes durante la detención (o reducción o contención; también llamadas muertes en custodia policial) no son anécdotas. Un cardiólogo revisó las noticias publicadas en los periódicos españoles sobre las muertes ocurridas en las primeras veinticuatro horas tras la detención policial y encontró sesenta fallecimientos en los diez años estudiados, hasta enero de 2008. ¹ Y más de la mitad de las muertes habían ocurrido en los últimos tres. En su artículo concretó algunos datos, que siguen siendo ciertos: 59 de los 60 fallecidos eran varones, la mayoría de 24 a 41 años de edad y ninguno con antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Y aún parece que las cifras reales son mayores, según un comentario publicado por tres médicos forenses, que explicaban que no todos los fallecimientos terminaban publicados. ² Refirieron cuatro muertes durante la detención policial sólo en 2006 y en Cataluña, es decir un índice de 0,6 fallecidos por año por cada millón de habitantes. Es una aproximación muy simple, pero nos lleva a unas 25 ó 30 muertes anuales durante la detención policial en España.

Los familiares suelen alegar que la causa principal del fallecimiento ha sido la violencia ejercida por l os profesionales durante la detención . Sin embargo, pueden haber influidos otras causas médicas, más difíciles de confirmar:

• La utilización de procedimientos de inmovilización que dificulten la respiración del detenido. En orden creciente de agravación del riesgo se citan: esposarle con las manos a la espalda, colocarle esposado boca abajo, inmovilizarle contra el suelo con una rodilla en la espalda o en el pecho, inmovilizarle en el suelo con las muñecas esposadas y sujetas a los tobillos, con las rodillas flexionadas al máximo, oprimirle el cuello para que deje de forcejear, …

• El consumo de drogas, como la cocaína, las anfetaminas o la metadona.

• Las enfermedades psiquiátricas, principalmente el "delirio agitado".

• Las enfermedades cardíacas o respiratorias previas.

• La propia situación de ansiedad, que libere bruscamente grandes cantidades de adre­nalina a la sangre. Esta a su vez puede facilitar la aparición de taquiarritmias mortales. La muerte sería más probable en las personas afectadas por ciertas enfermedades médicas, algunas intoxicaciones o determinadas características psíquicas.

Para evaluar esas muertes, elInstitut de Medicina Legal de Catalunya elaboró en 2007 una guía de actuación interna para su estudio médico forense. Es una guía tan apropiada para todos que, no siendo pública, merece que se reproduzca su esquema (tomado de Barbería et al.).

La actuación forense debe comenzar por un estudio preliminar del caso, que incluya:

a) El análisis del lugar de los hechos y de las actuaciones de la persona antes de la detención. En especial, su estado de excitación (con actividad física constante o casi constante) o de agresividad, la falta de freno cuando los policías le comunican que van a detenerle, los tipos de resistencia ejercidos, los vestidos inapropiados, la sudoración abundante, ...

b) El tipo de intervención policial: el uso de sustancias o de medios paralizantes (aerosoles o pistolas eléctricas tipo TASER^®), el momento de abandono de la resistencia a la detención, la forma y la duración de la contención, el tipo de inmo­vilización aplicada, la posición en que se deja al detenido, ...

c) La intervención médica en el caso: el intervalo hasta su llegada, el lugar y las circunstancias de su actuación, las medidas terapéuticas aplicadas, …

d) Los antecedentes médicos relevantes del fallecido: su consumo reciente y su consumo cró­nico de drogas, en especial de cocaína, sus antecedentes psiquiátricos, sus enfermedades cardíacas, su obesidad…

Cuanto antes figuren estos datos en el expediente del caso, antes tendrán todas las partes una base para entender qué ha ocurrido.

El segundo paso del estudio es la autopsia macroscópica, que llevarán a cabo dos médicos forenses y que permitirá llegar a unas conclusiones provisionales.

El tercer paso es la realización de las pruebas complementarias necesarias, en especial las toxicológicas, las histopatológicas y las de imagen.

Sin embargo, dado que los resultados de estas pruebas suelen tardar semanas en llegar al Juzgado que las ha solicitado, parece imprescindible aportar a la causa los resultados de la autopsia macroscópica junto con sus conclusiones provisionales. Eso, junto a la información referida en el primer punto, permitirá a las partes solicitar las pruebas que consideren necesarias con el fin de ayudar a aclarar lo ocurrido.

La Guía cierra el estudio del caso con el análisis conjunto de toda la información recogida, un análisis que permita llegar a unas conclusiones definitivas sobre la causa y el mecanismo del suceso.

Como decía, es importante cerciorarse de que en todos los expedientes judiciales relativos al fallecimiento durante la detención policial pueda encontrarse toda la información relevante sobre dicho fallecimiento, para aclararlo y poder tranquilizar a los familiares del afectado.

En Medicina no hay certezas

y a los Juzgados les gustaría tener completa seguridad...

Hace unas semanas, un conductor estuvo implicado en un accidente de trafico, en el que afortunadamente nadie sufrió daños personales.

Los agentes le hicieron una prueba de determinación de varias drogas y medicamentos en saliva y dio positivo a cannabis, entre otras sustancias. El análisis de sangre confirmó la presencia de THC en su organismo, en concreto 52 nanogramos/mililitro de saliva.

Este resultado puede comportar una sanción por conducir bajo los efectos de la droga y, si la persona es conductora profesional, puede perder temporalmente su licencia.

Por eso es importante aclarar si este resultado positivo indica que conducía bajo los efectos de la droga.

En unas lineas quiero resumir mis argumentos para concluir que no, que los resultados de estos análisis no permiten inferir que su capacidad de conducción estaba afectada por el consumo de cannabis en el momento del accidente. En otro mensaje discutiré si las exploraciones que realizan los agentes en el lugar del suceso permiten realmente llegar a esa conclusión, que el conductor conducía bajo los efectos de la droga.

Mis argumentos son que:

a) Los métodos analíticos son muy sensibles hoy en día: encontrar un nanogramo de pro­ducto en un mililitro de saliva es encontrar una parte en mil millones. Como el can­nabis desaparece despacio del organismo,los análisis actuales pueden de­tec­tar­lo en la saliva entre 3 y 8 días después del consumo. Incluso con un limite de detección diez mil veces superior, de 500 ng/mL puede detectarse THC en saliva 48 horas después de consumirlo.

b) No se ha demostrado una relación clara entre las concentraciones de ca n nabis en sangre de una persona y su s efectos clínicos. En particular, que empeore la calidad de las actividades que realice.

c) El propio laboratorio dio la concentración de THC, pero no indicó nada sobre el significado clínico del resultado.

Ya sé que las situaciones de las personas pueden ser mas complicadas que un positivo a THC: el conductor puede también dar positivo a alcohol o a medicamentos y tener un comportamiento más o menos alterado durante la exploración de la policía.

Trataremos de esas cuestiones en otros mensajes.

La sensibilidad (o hipersensibilidad) química múltiple (SQM) es una enfermedad crónica que se manifiesta como crisis periódicas, añadidas a unos trastornos estables. Las crisis las provoca la exposición a algún compuesto químico a concentraciones muy bajas, a una sustancia que puede ser cotidiana y que el resto de las personas toleramos sin problemas. Publiqué una descripción de la enfermedad en 2005 en la revista científica Medicina Clínica y el artículo se puede descargar de esta página web.

La SQM no existe desde el nacimiento, sino que comienza con exposiciones a una o varias sustancias. Lo más fácil de identificar es la exposición a una dosis alta de un compuesto químico, por ejemplo a algún plaguicida, en la des­insectación de un edificio o de una zona comunitaria. Pero también puede iniciarla una exposición a dosis bajas de productos químicos, repetidas a lo largo de días o de meses. Puede ocurrir con facilidad en locales poco ventilados, por ejemplo en los que cuentan con aire acondicionado con escasa recirculación de aire.

Y en algunos casos –o quizá es que son difíciles de identificar- les sucede a perso­nas que reciben un implante, como una prótesis, o incluso un medicamento, administrado a dosis probablemente por encima de las necesarias.

Veamos uno de estos casos, el de una paciente que comenzó a administrarse un colirio ciclopléjico (unas gotas en los ojos, para dilatar las pupilas) antes de una exploración ocular, siguiendo la hoja de instrucciones que le habían dado. Ella explica que en la sala de espera, poco antes de la exploración, comenzó a encontrarse mal, pero que allí no la atendieron y tuvo que desplazarse por su cuenta hasta el Servicio de Urgencias del Hospital. "La paciente comienza con palpitaciones, nerviosismo y malestar general, que cursa en brotes tras la administración de ciclopléjico" "Ac­tu­al­mente, sensación de debilidad en brazos y piernas."

La enfermedad se agravó paulatinamente y en unos meses se le fueron desarrollando y concretando un síndrome de fatiga crónica (diagnosticado veintiún meses tras esa reacción adversa), una fibromialgia (otro mes después) y una SQM (otros cinco meses después).

La enferma había intentado reincorporarse a su trabajo, pero en pocas semanas necesitó una nueva baja, autorizada incluso por Inspección médica. Su estado clínico se agravó hasta necesitar una incapacidad permanente absoluta, pero hubo de conseguirla en el Tribunal superior de justicia.

¿La administración del colirio ciclopléjico había causado sus enfermedades? Probablemente sí, porque:

a) La paciente no las padecía antes de la instilación del colirio.

b) Sufrió toxicidad aguda muy poco después de comenzar a admi­nistrárselo. El cuadro afectó al sistema nervioso central (SNC), probablemente un cuadro confusional.

c) La hoja de instrucciones para la aplicación del colirio no seguía las recomendaciones del prospecto. Se prescribieron demasiadas gotas y no se recomendó comprimir el conducto lacrimal para reducir la absorción. Porque los colirios entran al organismo y se difunden por la sangre y ese ciclopléjico puede penetrar en el SNC.

c) Ese colirio puede causar toxicidad local y general, según la bibliografía médica disponible. Mucha más que la descrita entonces en el prospecto del medicamento: más del 10 % de los pacientes que lo reciben pueden sufrir mareos y descoordinación de los movimientos. Y se conocían otros cuadros confusionales por el fármaco.

e) La hoja de instrucciones no avisaba de los posibles efectos tóxicos. De haberlos conocido, la paciente podría haber detenido la instilación del colirio y reducido la toxicidad.

Pero es difícil demostrar la relación médica entre la afectación aguda del SNC y las tres enfermedades crónicas que se desarrollaron después: SFC, FM y SQM. Lo es porque las tres son en­fermedades complejas y se conocen sólo en parte. En­tre las diversas hipótesis para explicar sus mecanismos de aparición y perpetuación, la más probable implica a diversas disfunciones del sistema nervioso central y en particular de sus neurotransmisores.

En contra de la relación de causalidad se alega que no hay publicaciones científicas que relacionen explícitamente la instilación del ciclopléjico con estas enfermedades. Pero esa ausencia no descarta la relación de causalidad, porque no todo lo que ocurre con los enfermos lo publican los facultativos y porque continuamente se des­cubren y se publican efectos tóxicos de un fármaco que antes no se habían descrito (es lo que ocurrió con el ciclopléjico después de los hechos que se discutían) ¿Es imprescindible esperar a que alguien publique esos efectos tóxicos para aceptarlos como relacionados con el fármaco?

En resumen, es una situación excepcional y muy difícil de demostrar en el Juzgado, pero eso no la hace menos cierta.